不容忽视的院内感染肺炎克雷伯菌

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余祥鹏广东三九脑科医院

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【前言】

肺炎克雷伯氏菌为呼吸道感染的重要病原体，常引起重症肺炎，还可引起泌尿道感染、胆道感染、败血症和化脓性脑膜炎等严重疾病^[1]。感染多发生于住院的衰弱患者，病原体往往从上呼吸道吸入，或通过污染的人工呼吸器、雾化器或各种导管侵入人体，医务人员的双手在交叉感染中亦起重要作用。肺炎克雷伯氏菌已成为医院内感染的重要致病菌之一。

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【案例经过】

患者，男，40岁，因“脑干出血”收治我院，予气管插管、呼吸机辅助呼吸，随行相关检查，白细胞和PCT明显升高，痰涂片可见厚厚夹馍包裹的革兰阴性杆菌，培养出肺炎克雷伯氏菌，DR诊断报告示气管插管后左下肺炎症。具体过程如下：

1病情摘要

患者有糖尿病史，无明显诱因突然晕倒，呼之不应，无口吐白沫及肢体抽搐，紧急送白云区第一人民医院就诊，急诊查头颅CT示脑干出血，立即予气管插管、呼吸机辅助呼吸、止血及输液等对症支持治疗，患者持续昏迷不醒，家属为求进一步诊治，转入我院继续治疗。患者使用简易呼吸机辅助呼吸入科，入科后立即予持续心电监护、呼吸机辅助呼吸。

2检查结果

图1.血常规报告单白细胞明显升高

图2. PCT结果明显升高

炎症指标明显升高，说明感染存在毋庸置疑。患者经口气管插管后，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许啰音，有少量粘稠痰液，再来看看痰涂片和培养结果。

图3.痰涂片可见白细胞吞噬G-杆菌

图4.痰涂片可见吞噬现象和夹膜较厚的G-杆菌

图5.灰白色粘液菌落，存在拉丝现象

图6.痰培养出肺炎克雷伯菌，且药敏试验基本敏感

相关资料和实验证明，肺炎克雷伯菌具有粘液生物特性，菌落形成灰白色大而黏性的菌丝，其拉丝长度与高毒力夹馍血清型菌株具有相关性，而毒力又与耐药性呈负相关^[2]。

图7. DR报告示左下肺炎症

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【案例分析】

该患者中年男性，有糖尿病史，免疫力低下，且为气管插管后辅助呼吸患者，出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难及肺部湿性啰音，血中性粒细胞增加，结合DR报告示左下肺炎症时，均应考虑到肺炎杆菌肺炎的可能。肺炎杆菌肺炎的临床表现、实验室和X线检查多不具特征性。咳砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。

1实验室检查：

1．血液检查：大多数病人血白细胞增高，范围平均在（15.0～20.0）×109/L，其中有中毒颗粒及核左移现象，约1/4的病人白细胞总数正常或减少，白细胞减少症常是预后不良的征兆，病人常合并有贫血。

2. 痰或支气管吸引物涂片和（或）培养

查到肺炎克雷白杆菌是确诊的依据，但它受到很多因素的影响。

（1）病理情况下，肺炎克雷白杆菌的咽部寄殖率很高，易形成口咽部的标本污染。

（2）单一肺炎克雷伯杆菌肺炎在减少，多种菌混合感染增多（尤其是院内感染）。常无法确定主要作用菌。

目前国内外学者均认为痰检的敏感性、特异性及可靠性方面不理想，许多病人痰量不多，即使有痰有时也查不到细菌，部分病人虽能通过培养确定，但对初始诊断及治疗帮助不大。不过就我国目前各医院的情况及条件而言，痰涂片革兰染色及培养仍是一项重要的初步筛选手段及诊断措施。

3. 辅助检查

X线表现：大叶实变、小叶浸润、脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，由于炎性渗出物量多，黏稠且重，故叶间裂呈弧形下坠。炎症浸润中见脓肿，胸腔积液，少数呈支气管肺炎。

肺炎克雷伯菌为革兰染色阴性，不活动，有荚膜，成对或呈短链，在普通培养基上易生长。在固体培养基上菌落高出表面，光滑而黏湿是其特点。根据荚膜抗原成分不同，肺炎杆菌可分75亚型，引起肺炎者以1～6型为主，能很快适应宿主环境而长期生存，对各种抗生素易产生耐药性^[3]。肺炎杆菌肺炎多见于中老年，凡导致机体免疫功能受损的情况都可成为引起感染的诱因.某些侵入性检查、创伤性治疗和手术、使用污染的呼吸器、雾化器等都有导致感染发病的可能。院内工作人员的手部传播、病人及慢性病菌携带者均是病菌的来源。

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肺炎克雷伯杆菌肺炎的院内预防
1严格执行消毒与隔离制度

这主要是针对医务人员及院内环境、器械而言，接触病人前后严格洗手、戴手套操作，定期环境及室内消毒通风，按照要求定期清洗、消毒呼吸治疗装置，定期更换机械通气及雾化器管路等，采取一整套严格的院内感染监测和预防计划。据报道，采取这一计划的医院与未采取的医院比较，院内感染率低20%。

2胃肠道去污治疗

胃肠道去污治疗是近年来欧洲常用的一种预防措施，主要是针对院内感染的易感人群，目的是去除胃肠内的菌落寄殖与生长。方法有全胃肠去污和选择性胃肠去污法，常用的为后者，它通过鼻饲或口服胃肠不吸收的多粘菌素B、妥布霉素（庆大霉霉素或新霉素等）及二性霉素B，连用5天，并每天系统应用头孢菌素，从口咽部及胃肠道中去除需氧菌而不降低厌氧菌的数量，其预防作用在革兰阴性杆菌方面尤为明显^[4]。

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【心得体会】

在抗生素应用之前，肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率高达51%～97%，随着各种抗生素的应用及预防措施的采取，病死率大大降低。但相比其他部分肺炎，病死率仍偏高，据美国NNIS统计，院内获得性克雷伯杆菌肺炎的病死率为18%～30%；国内北京协和医院统计，院内肺炎克雷伯杆菌肺炎的病死率达50%^[5]。因此院内感染肺炎克雷伯杆菌不容忽视。

参考文献

[1]曲颖, 蒋晓飞,阮斐怡,等.医院感染肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011, 21(23):5068-5071.

[2] 沈定霞,李东冬, 郭玲,等.高黏液表型肺炎克雷伯菌的荚膜分型与毒力基因的检测[J].中华检验医学杂志,2014, 37(5):374-377.

[3] 周蓉, 朱卫民,黄文祥,等.855株肺炎克雷伯菌感染的临床分布及耐药性分析[J].中国抗生素杂志,2013, 38(5):363-369.

[4] 许景峰.院内感染的危险因素与预防措施[J].甘肃医药,2012, 31(10):753-755.

[5] 张涛.ICU中肺炎克雷伯菌致院内感染耐药性分析[J].中华实用医药杂志,2004.

说明：本文为原创投稿，不代表中华检验医学网、检验医学微信平台观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。

编辑：徐少卿    审校：陈雪礼

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